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 Thérapie Cognitive et comportementale

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MessageSujet: Thérapie Cognitive et comportementale   Lun 13 Sep - 7:37

Source Wikipédia

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se veulent une application de la psychologie scientifique à la thérapie des troubles psychiques. Selon cette approche, la thérapeutique doit s'appuyer sur une méthode expérimentale et contraignante, parce que tendant à être standardisée, afin de comprendre et de traiter efficacement des troubles psychiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…). Ces thérapies ont pour particularité de s'attaquer au-x problème-s du ou de la patient-e dans "l'ici et maintenant" par des exercices pratiques centrés sur les symptômes extérieurs observables (thérapie comportementale) ainsi que les processus mentaux (cognitions) les accompagnant(thérapie cognitive). Les cognitions conscientes ou pré-conscientes considérées comme à l'origine des émotions sont privilégiées. Il est courant d'affirmer, à grands traits, qu'elle s'oppose à l'approche psychanalytique, cette dernière se focalisant sur des processus internes inconscients en sollicitant des vécus anciens et une régression.

Principes thérapeutiques


La thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d'expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d'une phobie des araignées, le patient doit d'abord imaginer une araignée, puis observer des images d'araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l'araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.

Bien que fortes d'un succès incontestablement clamé notamment dans le traitement des troubles anxieux, des troubles du comportement alimentaire et les difficultés sexuelles, les thérapies comportementales ont fait l'objet de plusieurs critiques au sein même du courant behaviouriste. Elles négligeaient une part importante de la dimension psychique humaine, à savoir l'importance du lien entre pensées et émotions, et l'impact de ces dernières sur le comportement. Par ailleurs, pour les théoriciens du behaviorisme à l'image de Watson, le cerveau restait considéré comme une boîte noire (déshumanisée) à laquelle il était inutile d'accéder, seules comptaient les stimulations, les réponses et les conséquences de ces dernières sur l'organisme et son environnement.

La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d'être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l'appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l'approche comportementaliste pure en mettant l'accent sur l'importance des schémas préconscients de pensée chez l'être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l'efficacité et de l'évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l'espoir que d'autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d'approche et à l'heure actuelle plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l'humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins ou psychologues, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d'améliorer l'efficacité, ce qui fait qu'on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie


Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas d'écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, recettes, etc.

Parmi ces techniques figurent l'exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

* Évaluation avant traitement

L'analyse fonctionnelle : il s'agit d'étudier quel est le problème que l'on souhaite résoudre, de préciser ce problème, d'en comprendre le contexte et l'histoire. Il s'agit d'une analyse qualitative. Diverses grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d'Arnold Lazarus, ou la grille SECCA
Une évaluation quantitative est également effectuée. Elle s'appuie sur plusieurs éléments : auto-enregistrement, échelles d'auto-évaluation, évaluations externes.

* Mise en place d'un objectif

Il s'agit avant tout d'un contrat thérapeutique, déterminant le but de la thérapie.
L'objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas.

* Application du programme

L'application du programme consiste simplement à suivre le programme, étape par étape. On ne revient pas en arrière mais une étape peut, occasionnellement, demander un peu plus de temps.

* Évaluation des résultats

Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. On a vu que celle-ci commençait par une évaluation, que d'autres peuvent avoir lieu en cours de traitement. Cette dernière évaluation renseignera sur le succès de la thérapie.
Il n'est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Exemple et présentation des techniques

Exemple de TCC d'une arachnophobie :

1. informer le patient sur les araignées, distinguer les araignées dangereuses des araignées inoffensives,
2. apprendre à se calmer par des exercices de relaxation et des auto-instructions,
3. observer puis toucher un bocal fermé contenant des araignées, laisser une araignée en liberté sur un bureau, toucher une araignée puis jouer avec, d'abord avec un crayon puis à mains nues, etc.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

À l'inverse de la psychanalyse, et de la psychopathologie psychanalytique où le symptôme est conçu comme l'expression d'une singularité et d'une histoire subjective en lien avec les hypothèses de l'inconscient, de la sexualité infantile et du transfert, les tenants du courant comportementaliste s'appuient plutôt sur les lois de l'apprentissage et des différentes formes du conditionnement pour expliquer la formation des symptômes.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d'aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s'est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d'un patient à l'autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et l'hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences n'ont pas empêché certains psychanalystes de s'intéresser aux TCC, dont Dollard ou Beck et certains comportementalistes d'orienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les troubles mentaux pour lesquels l'efficacité des TCC est attestée (liste non exhaustive)

* L'agoraphobie
* Les attaques de panique
* Les troubles anxieux
* Les phobies sociales
* Le syndrome de stress post-traumatique
* Les obsession-compulsions
* Dépression ambulatoire, d'intensité moyenne, du sujet âgé et hospitalisé
* Prévention du suicide
* Trouble de la personnalité borderline chez les femmes
* Syndrôme de fatigue chronique
* Insomnie
* Alcoolisme / Toxicomanies
* Boulimie

Critiques des thérapies cognitivo-comportementales

Elles sont mises en causes, notamment en France, par les tenants des théories psychanalytiques, qui affirment qu'elles ne prendraient pas en compte la « dimension humaine du patient » et qu'elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail d'interprétation. En outre, les thérapies cognitivo-comportementales n'auraient pas pris la mesure de la leçon de la Psychopathologie générale (1913) de Karl Jaspers en renonçant à "comprendre" (au sens jaspersien) le symptôme pour se satisfaire de l'"expliquer".

En France, la critique des TCC va souvent de pair avec la remise en cause de la possibilité d'évaluation des psychothérapies, et notamment du rapport français de l'INSERM de 2004 concernant l'efficacité des psychothérapies (TCC, systémie, psychodynamique). Ce rapport a conclu à l'efficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur 16, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique (psychodynamique), qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur 16.
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MessageSujet: Cognition notions et les distorsions cognitives dans la dépression   Mer 22 Sep - 16:17


Les cognitions sont, nos croyances, nos pensées. Elles sont liées à :

- la perception
- l'éducation
- l'apprentissage
- la mémoire
- l'intelligence
- à la fonction symbolique du language

Les émotions sont le fruit de nos pensées : le monde extérieur n'est pas la cause de nos émotions et de notre humeur mais seulement la représentation que l'on en a et les pensées qui nous traversent l'esprit.
Ainsi, dans le cas d'une dépression, elle ne serait pas causée par l'environnement mais par le ressenti et l'interprétation personnelle du sujet.

Les schémas cognitifs :

Les schémas sont les grandes structures de base de l'organisation cognitive d'un individu. Ce sont des cognitions fondamentales stables et rarement exprimées directement. Les schémas s'appliquent de manière automatiques et commencent à se construire très tôt chez l'enfant. Voir schémas http://therapie.cognitive.free.fr/modele_de_Liese.html

Ils sont ancrés profondément et ne sont pas toujours faciles à mettre à jour. Ces schémas nous amènent à avoir une représentation du monde partielle et très simplifiée. Ils tendent à nous aiguiller systématiquement vers des jugements et des comportements stéréotypés. A partir d'une situation ou d'un événement donné, ils nous fournissent une anticipation de l'avenir.


Les distorsions cognitives :

C'est l'interprétation erronnée del'extérieur, une vision approximative, déformée voire totalement inexacte du monde.
Dans le cas de la dépression, Aaron Beck l'a définit comme étant le résultat de 3 distorsions dans 3 domaines majeures :

1. Cognitions sur soi.
2. Cognitions sur l'environnement (le monde et les autres).
3. Cognitions sur l'avenir

Un thérapeute aidera le patient à être métacognitif, c'est-à-dire l'amener à réfléchir à la manière dont il pense.

Il y a 10 pensées dysfonctionnelles types, ce sont les plus courantes chez les personnes dépressives :

1- La pensée dichotomique (principe du tout ou rien). C'est le fait de penser que si une chose n'est pas exactement comme nous le souhaitons, alors il s'agit d'un échec. Il s'agit d'une perte totale des nuances.
Ex : "si je n'ai pas eu 20/20 à mon exament, alors je suis nul"

2 - La surgénéralisation : on construit des règles pour son comportement futur à partir de quelques événements négatifs passés.
Ex : "j'ai raté mon examen de conduite, je vois bien que jamais je ne serai capable d'avoir mon permis"
2-a La surgénéralisation verticale : un échec dans un domaine à un moment donné, et c'est tout le domaine en question (passé, présent et avenir) qui est perçu comme un échec et perdu d'avance. Ex : "Elle ne veut pas sortir avec moi. J'ai toujours tout raté en amour, je serai seul et malheureux toute ma vie".
2-b : La surgénéralisation horizontale : c'est le fait de lier entre eux des problèmes différents, là où ça n'a pas lieux d'être. Un échec dans un domaine va amener la personne à voir des échecs dans tous les domaines. Ex. : "J'ai été licencié de mon entreprise, ce n'est pas étonnant, je rate tout ce que je fais dans la vie".

3- L'abstraction sélective : c'est un filtre mental qui ne laisse percevoir que le côté négatif des choses. On se focalise sur les détails déplaisants, ce qui nous conduit à voir l'ensemble en négatif. Ex. : une personne passe une soirée avec des gens agréables et intéressants, elle s'amuse, elle danse, lorsque quelqu'un renverse du café sur sa chemise. A cause de cet incident, elle en conclut que la soirée est totalement gâchée. Autre exemple : un joueur de tennis gagne lors d'une rencontre sportive, mais au lieu de s'en réjouir, il passe plusieurs jours à ressasser les erreurs qu'il a commises pendant le match et à s'en faire le reproche.

4- La disqualification du positif : on transforme une expérience neutre ou positive en expérience négative. Ex. : on me fait un compliment, j'en déduis que "tout le monde sait que c'est faux, on me dit ça juste pour me faire plaisir", ou encore : "Le soutien des gens qui m'aiment ne compte pas. Ils ne connaissent pas ma vraie nature". C'est une sorte d'alchimie inversée où l'on transforme de l'or en plomb.

5- Les conclusions hâtives (ou principe de l'inférence arbitraire) : on imagine des scénarios noirs sans preuve et on y porte crédit. On peut en distinguer 2 sortes :
5-a : Les lectures des pensées d'autrui : C'est lorsque l'on croit connaître les pensées des autres en se fiant à de maigres indices. Ex: "Je lui ai laissé un message mais il ne m'a pas rappelé, il ne me considère plus comme son ami.", ou bien : "Mon patron m'a regardé de travers, il pense certainement me licencier".
5-b : Les erreurs de voyance : faire des prédictions pessimistes et les considérer comme vraies. Ex. : "Je vais devenir folle.","Cette thérapie ne marchera pas, je suis incurable.", "Je vais rester seul toute ma vie."

6- Exagération (dramatisation) et minimalisation : on exagère ses erreurs et on minimise ses points forts. Exemple d'exagération : "J'ai fait une erreur au travail, tout le monde va le savoir et je serai complètement ridicule aux yeux de tous." ; Exemple de minimalisation : "J'ai trouvé la solution au problème, mais c'est simplement parce que j'ai eu un coup de chance".

7- Le raisonnement émotionnel : c'est se servir de ses sentiments comme s'il s'agissait de preuves. Ex. : "Je me sens désespéré, donc mes problèmes doivent être impossibles à résoudre." ; "Je ne me sens pas de taille à affronter une situation, donc je suis un looser." ; "Si je me sens dégoûté de ce monde, c'est parce qu'il n'a rien à m'offrir" ; "Si je suis angoissé tout le temps, c'est bien qu'il y a quelque chose qui ne va pas".

8- Les fausses obligations ("musturbation" en anglais) : Se fixer arbitrairement des buts à atteindre (je dois, je devrais…). Ex. : "Je dois absolument faire le ménage chez moi.". Résultats : si l'on n'atteint pas ses objectifs, on se sent coupable. On peut également appliquer cette règle pour les autres (on me doit…) : "Après tout ce que j'ai fait pour lui, il pourrait au moins être reconnaissant." Cela conduit à un sentiment d'amertume, de ressentiment, et à l'idée que l'on est la seule personne à se conduire convenablement.

9- L'étiquetage : ce sont des jugements définitifs et émotionnellement chargés que l'on porte sur les autres ou sur soi-même. Ex. :"Cette personne est un monstre." ; dire "Je suis complètement nul" au lieu de dire "J'ai fait une erreur".

10- La personnalisation : se sentir responsable du comportement des autres. Ex. : "Si mon fils ne travaille pas à l'école, c'est parce que je suis une mauvaise mère.", "Ce qui arrive est ma faute." La personnalisation conduit à un sentiment de culpabilité. C'est l'erreur consistant à penser pouvoir gérer la vie des autres (alors qu'on ne peut que l'influencer).

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MessageSujet: Description exercices de T.C.C.   Mer 27 Oct - 8:25

Les thérapies comportementales et cognitives

Ce sont des exercices individuelles ou de groupes de 30 à 45 min .
L’exposition diminue l’angoisse au bout de entre 20 et 40 min.Les exercices doivent être complet : sans évitements subtils, évitement du regard, silence…


Exemple de TCC :

- Hiérarchiser les situations du plus facile (pas d'anxiété) au plus difficile (anxiété très forte).
- Préparer la confrontation avec ces situations. - Évaluation des résultats : qu’est ce qui a marché, qu’est ce qui est à revoir ?
- Je suis timide, où, quand, avec qui, en faisant quoi ?

0 correspond à l’absence d’angoisse
10 correspond à l’angoisse majeur, proche de la panique et évitement complet
5 correspond à l’anxiété significative mais encore supportable et à une tendance à éviter assez fréquemment.

Exprimer votre taux d'anxiété et d'évitement pour chaque situation


- Aller au cinéma et faire la queue
- Signer un chèque sous le regard d’1 personne
- Demander des renseignements assez longs dans un magasin
- Bavarder avec ses voisins dans l’immeuble
- Accepter des invitations à dîner
- Prendre la parole plusieurs minutes devant un groupe de personnes
- Oser inviter 1collègue au ciné ou au restaurant


Les thérapies comportementales et cognitives
“Psychologie de la peur” Christophe André


Il existe plusieurs types possibles d'expositions, que nous détaillerons à nouveau en abordant chaque type de phobie, plus loin dans cet ouvrage. Le but commun à toutes ces expositions est de “désensibiliser” la personne à leur peur, en lui inoculant avec son accord de “petites doses” de peur, tout comme on désensibiliserait une personne allergique.


Les expositions situationnelles : (les plus classiques)


Le patient est invité à confronter ce qu'il redoute, ex : prendre un exposé en public, prendre un ascenseur…

D'où le caractère très concret et vivant des TCC, qui conduisent aux patients et thérapeutes à descendre régulièrement sur le terrain, dans l'arène des peurs. Il est fréquent en effet que le thérapeute soit amené à sortir du cabinet pour accompagner le patient sur les lieux d'exposition : un chenil, un pont, un grand magasin…

C'est même souhaitable en début de thérapie. L'exposition accompagnée présente en effet de nombreux avantages : elles permet au thérapeute de vérifier sur place comment se comporte son patient face à la peur,elle lui offre aussi une occasion de travailler sur les réactions “à chaud” en situation de peur. (…)


Les expositions intéroceptives :

L'ensemble des sensations physiques venant du corps. Beaucoup de personnes phobiques redoutent en effet de commencer à ressentir ces sensations, signes avant - coureurs d'une montée de panique. Ces sensations physiques sont associées à un réflexe conditionné de peur : c'est ce que l'on nomme “phobie intéroceptive”. le thérapeute va chercher à déclencher ces sensations physiques en séance pour apprendre au patient à les supporter sans angoisse, et à les maîtriser : on propose au patient d'hyper ventiler (respirer très rapidement et profondément pendant plusieurs minutes), on le fait tourner rapidement sur un fauteuil


Les expositions en imagination :


Elles sont adaptées aux patients dont l'angoisse est trop forte pour qu'ils puissent se confronter directement à leurs peurs. Dans ce cas, avant de passer aux expositions in vivo, on leur propose une désensibilisation en imagination,dite encore “désensibilisation systématique”.
Elle consiste à affronter progressivement, en imagination et sous relaxation, la situation phobogène, préalablement décomposée en étapes de valeur anxiogène croissante. Le sujet est allongé, les yeux fermés, et alors qu'il est relaxé, il commence à s'imaginer progressivement dans les situations qu'ils redoute. Ce qui déclenche souvent (mais pas toujours) une montée réflexe de peur. (…) En raison de sa longueur et de sa lourdeur, elle tend être actuellement délaissée au profit de techniques d'exposition in vivo.
Mais elle garde son intérêt dans le cas de phobies ou la charge de peur est très forte et ou les confrontations ne sont pas immédiatement possibles. Elle doit de tout façon être suivie par de véritable exercices d'expositions, in vivo.


Les expositions imagerie virtuelle :


Les expositions in vivo ou accompagnées sont parfois difficiles dans le cas de certaines phobies, comme celle de l'avion. C'est pourquoi les techniques d'imagerie virtuelle suscitent un grand intérêt chez les comportementalistes : équipant correctement les patients, ils va devenir possible de leur faire vivre les sensations redoutées, en restant sur place. Ces thérapies ont déjà testées avec succès auprès de patients acrophobes, ayant peur du vide ou des hauteurs, auprès de patients arachnophobes phobiques de l'avion ou phobiques sociaux. Pouvant s'avérer suffisantes pour certaines patients présentant des phobies modérées; des thérapies par imagerie virtuelle peuvent dans tous les cas servir de préparation aux TCC “pour de vrai”


L'exposition doit être longue :


Il faut rester dans la situation angoissante pendant un temps suffisamment long pour voir sa peur commencer à diminuer (…) Les exercices d'exposition peuvent donc difficilement durer moins de 45min. Je recommande à mes patients, lorsqu'ils les effectuent eux mêmes,de toujours prévoir une heure ou deux devant eux. (…) les travaux expérimentaux sur le déroulement montrent en effet que si la personne reste suffisamment longtemps confrontée à la situation redoutée, sa frayeur finit toujours par diminue notablement. (…)


L'exposition doit être complète :


Il ne faut pas qu'il y ait, pendant l'exposition, d'évitements dits “subtils”. Chez les phobiques sociaux par exemple, beaucoup parler, pour éviter un silence et supporter alors un regard observateur sur soi. Il existe bien évidemment une infinité. Chaque personne phobique doit apprendre à repérer ces petits trucages inconscientes qui risquent d'altérer l'efficacité des exercices.


Les expositions doivent être répétées :


Pour traiter efficacement une très grande peur, une fois ne suffit pas, et les exercices être régulièrement recommencés. C'est cette répétition qui fera que peu à peu l'intensité et la durée de la peur baisseront, et ce durablement, parce que vos efforts auront un impact biologique, au travers de la neuroplasticité, cette reconfiguration de vos synapses cérébrales.

Au fur et à mesure des expositions, l'anxiété montera moins haut et durera moins longtemps

N'oubliez pas : vous devez peu à peu apprendre à votre cerveau émotionnel qu'il n'y a pas de danger. (…)
(…) Vous avez à “user” la réaction conditionnée de peur (…)


L'exposition doit être progressive :


On recommande dans la plus part des cas de commencer par s'exposer progressivement à des situations de difficulté croissante. Inutile de se faire violence et de se sentir perdre pied : cela serait alors contre-productif. Si cela vous arrivait, cela voudrait dire que vous avez visé trop haut, et qu'il faut vous fixer un objectif plus modeste. Vous devez en effet établir une liste d'objectifs, qui représenteront autant d'étapes à franchir les unes après les autres (…)

(…) Comme l'écrivait Mark Twain :”On ne se débarrasse pas d'une habitude en la flanquant par la fenêtre, mais il faut lui faire descendre l'escalier marche par marche…” (…)

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MessageSujet: Re: Thérapie Cognitive et comportementale   Mer 1 Fév - 18:10

Je suis tombée par hasard sur une thèse qui aborde le traitement de la phobie sociale par imagerie virtuelle : Apports de la réalité virtuelle à la prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux, par Evelyne Klinger.
Assez intéressant.
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MessageSujet: Re: Thérapie Cognitive et comportementale   

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Thérapie Cognitive et comportementale
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